Volví a la “clínica” después ocho años en el mundo de la gestión. Era necesario adiestrarme de nuevo en las técnicas propias de la especialidad y ponerme al día en los conocimientos La gente suele hacer un reciclaje, así lo llaman, en un hospital distinto al que estaban dirigiendo, pero yo decidí quedarme.
Lo que me gusta de los cuidados intensivos es que no necesitas enredarte en disquisiciones teóricas. Su basamento es el modelo biomecánico tradicional. El cuerpo es una máquina, todo lo pensante y sintiente que se quiera, que se deteriora, y que se puede arreglar, dentro de ciertos límites.
Se trata, básicamente, de saber actuar cuando el paciente necesita ayuda para mantener las funciones vitales básicas, la cardio-respiratoria, renal, hepática y metabólica. Aquellas cuyo deterioro agudo puede conducir a la muerte.
El oxígeno que respiramos pasa de los pulmones a la sangre y se une a la hemoglobina, que se encuentra dentro de los glóbulos rojos, y debe llegar a todas las células en cantidad suficiente para mantenernos vivos. El porcentaje de oxígeno en el aire que respiramos es del 21 %. Una parte se consume y el resto se expulsa, junto con el anhidrido carbónico, cuando espiramos.
En el caso del cerebro, unos pocos minutos sin oxígeno pueden provocar la muerte cerebral, o daños irreparables que dejen al paciente en coma o en estado vegetativo. Una infección grave del pulmón, un trauma o una obstrucción de la vía aérea pueden provocar una insuficiencia respiratoria grave y dejarnos sin oxígeno en la sangre.
Un paciente con insuficiencia respiratoria respira muy rápido, con dificultad y angustia, o muy lento, hasta llegar a la parada respiratoria, cuando claudica. Si no se remedia a tiempo el corazón deja de latir y el cerebro y otros órganos se quedan sin oxígeno.
Para que el oxígeno llegue a las células debemos no solo respirar adecuadamente sino también mantener una circulación de la sangre apropiada. Eso requiere el buen funcionamiento del corazón y los vasos sanguíneos, las arterias y las venas.
Debemos mantener la presión arterial dentro de la normalidad. Cuando la presión es anormalmente baja hablamos de shock circulatorio. La sangre no circula. Las causas pueden ir desde un infarto de miocardio masivo, a una hemorragia o una reacción anafiláctica.
Un fracaso renal agudo o una hepatitis fulminante también conducen a la muerte en poco tiempo si no se corrigen. Y una hipoglucemia severa produce daños irreversibles.
Las dos principales técnicas de nuestra profesión son la intubación orotraqueal, para administrar el oxígeno al paciente manualmente, con una mascarilla unida a una bolsa inflable, o con un respirador, y la canalización de venas centrales (que no son visibles), colocando unos tubos de diferente grosor y longitud dentro de las mismas, para administrar medicamentos, líquidos o sangre, y para conectar equipos de diálisis o de soporte cardiaco y respiratorio.
Para intubar al paciente se utiliza un laringoscopio, un instrumento que permite visualizar la entrada de la laringe y las cuerdas vocales, y un tubo de plástico que se introduce hasta la parte final de la tráquea, y se fija a la altura de la boca. Al tubo se puede conectar un respirador, que administra una mezcla de aire y oxigeno u oxigeno puro, según las necesidades del paciente.
Muchos enfermos necesitan la administración de 100% de oxígeno y aun así pueden morir por no alcanzar un nivel en sangre adecuado. Sucede cuando el daño pulmonar es muy severo, y puede conducir a un fracaso de todos los órganos, un fallo multiorgánica. Es la forma más frecuente de morir en los pacientes de cuidados intensivos.
Cuando es imposible mantener el nivel de oxígeno suficiente en sangre se utiliza el ECMO, que permite oxigenar la sangre haciéndola pasar a través de una membrana oxigenada, que sustituye o apoya al intercambio gaseoso del pulmón, y que se utiliza cada vez más. Otras veces se necesita un balón de contrapulsación u otros dispositivos de apoyo mecanico a la función del corazon, en el fallo cardiaco.
En muchas ocasiones el enfermo no necesita intubación y se administra el oxígeno a través de distintos tipos de mascarillas. Llamamos ventilación mecánica no invasiva a la utilización de un respirador para meter el aire a presión en los pulmones a través de una mascarilla ajustada firmemente a la cara. En estos casos es necesario que el paciente no esté agitado o inconsciente, que colabore.
Para mantener la presión arterial dentro de limites normales se utilizan medicamentos que contraen el corazón y las arterias, y se administran líquidos o sangre, según las circunstancias.
Estos procedimientos se realizan en urgencias, en las ambulancias medicalizadas, en las plantas de hospitalización y en las propias unidades de cuidados intensivos.
Estas unidades son un conjunto de habitaciones individuales, boxes, alrededor del 10% de las camas de los hospitales, que permiten una monitorización y unos cuidados continuos de los pacientes.
La pandemia de la COVID puso de manifiesto que este porcentaje, utilizado en la planificación hospitalaria durante años, era insuficiente para la gran cantidad de enfermos con insuficiencia respiratoria que provocó. Ahora sabemos que muchos de los afectados murieron por no disponer de suficientes medios.
Todas las habitaciones tienen aparatos, monitores, que permiten visualizar el ritmo cardiaco, la presión arterial, la presión de las venas, la saturación de oxígeno y otros parámetros, como la presión intracraneal. Y conductos a donde llega el oxígeno, el aire medicinal y los sistemas de aspiración.
La aspiración se basa en crear una vacío, una presión negativa, que permite el drenaje de líquido o secreciones de boca, la vía aérea o el estómago.
Ese era el principio con el que funcionaban los primeros respiradores, los llamados pulmones de acero. Una caja metálica cerrada que permitía expandir el tórax creando una presión negativa, facilitando la entrada de aire por la boca. Pude ver uno en el museo de historia de la medicina de Berlín.
Los respiradores actuales permiten administrar al paciente la cantidad de oxígeno y de aire, así como el número de respiraciones, que precise. Disponen de múltiples alarmas para evitar que se administre demasiado volumen o de presión que puedan dañar los pulmones. No podemos equivocarnos cuando establecemos las alarmas y hay que vigilar que se modifiquen inadvertidamente.
Además del soporte respiratorio y circulatorio muchos pacientes necesitan diálisis y alimentación por vena o por sonda. El fracaso renal, la perdida de la capacidad de orinar o de depurar, es muy frecuente en los enfermos críticos.
En estos casos se usa la depuración artificial de la sangre mediante diálisis continua. Otros pacientes reciben diálisis crónica e ingresan por otros motivos. También ingresan pacientes con trasplante renal por infecciones severas, como consecuencia de los fármacos que reciben para suprimir el rechazo, los inmunosupresores, que bajan sus defensas.
Tradicionalmente, los enfermos que ingresan en cuidados intensivos tienen una patología que se puede curar y volver a un estado similar al previo. No deberían estar en un estadío terminal de su enfermedad, como los que ingresan en cuidados paliativos. Es es uno de los temas más controvertidos de la medicina,sobre todo si no tenemos conocimiento de la ultima voluntad del paciente.
Miles de enfermos sobreviven actualmente gracias a los cuidados intensivos. Pero otros no se curan y mueren en pocos días, por la gravedad del cuadro clínico, o por las patologías previas.
Muchos se estancan en las unidades y empeoran lentamente, creando una situación muy difícil para los profesionales y los familiares.
Otros quedan en coma o estado vegetativo y se trasladan a las plantas de hospitalización donde, la mayoría, fallecen. Suelen ser pacientes que han sufrido una parada cardiaca en su domicilio, un trauma craneoencefálico en un accidente, un ictus o una hemorragia cerebral severa.
EL TRABAJO DIARIO
Estas unidades precisan de muchos profesionales de enfermería, habitualmente una enfermera por cada uno o dos enfermos, una auxiliar por cada dos o tres camas, celadores y personal administrativo. La mayoría en turnos que cubren las veinticuatro horas.
En cuanto a los médicos, en plantillas en España están dimensionadas para que cada uno haga cinco o seis guardias al mes. En la práctica, depende del tipo de hospital y de si hay muchos facultativos que no hagan guardias, ya que médico tiene derecho a no hacerlas a partir de los 55 años.
Por las mañanas no suele haber problemas, pero desde las tres de la tarde a las ocho de la mañana del siguiente día, y los fines de semana, hay un solo facultativo por cada ocho o diez camas, y algún médico residente en periodo de formación. Esto supone que la mayor parte del tiempo, diecisiete horas los días laborales y veinticuatro los días de fiesta, hay mucho trabajo por hacer y poco personal médico. Normalmente no se descansa, ya que siempre hay algún ingreso, o tienes que acudir a una planta, o a atender un enfermo inestable.
Un enfermo está inestable cuando precisa más oxigeno o necesita más medicación para mantener la tensión arterial, cuando las alarmas del respirador suenan repetidamente o cuando el paciente deja de orinar, por poner algunos ejemplos. En estos casos las enfermeras te piden que acudas a ver al paciente.
A primera hora de la mañana hay una sesión clínica, donde se repasa la situación de cada uno de los enfermos, explicas lo que has hecho y te sometes al escrutinio de los colegas. No faltan las discusiones sobre porqué ingresaste a un determinado paciente, sobre el diagnostico que hiciste o sobre los antibióticos que le administraste. Ingresan muchos pacientes con cuadros infecciosos graves, en situación de shock circulatorio, y atinar con el antibiótico es primordial.
Cada día hay más resistencia a los antibióticos y eso supone una tendencia a prescribir los de mayor espectro, los que más gérmenes cubren, teóricamente, lo que puede generar más resistencia. Un círculo vicioso. Si no se identifica ningún germen en las muestras que se recogen, orina, secreciones y hemocultivos, el problema se agrava, ya que debes decidir si continuas con el que administraste al ingreso o lo cambias por otro que cubre menos gérmenes. Según los estudios tradicionales el retraso de una hora en poner el antibiótico apropiado aumenta la mortalidad un 7-8%.
Además del tratamiento antibiótico se debe identificar la causa de la infección, que puede ser una neumonía, una infección urinaria o una abdominal, por ejemplo, una colecistitis. Si hay una colección de pus, un absceso, y no se drena, o se quita, la condición del paciente empeorará. Eso supone hacer pruebas de imágenes, radiografías, ecografías o scanner (TAC). Y discutir con los cirujanos si se debe operar o no.
La mayor parte de mi vida profesional lo he pasado en la unidad polivalente del hospital. En ella se tratan los pacientes con neumonías severas, causadas por virus como el de la gripe o bacterianas. Algunos son enfermos sin patologías previas, pero la mayoría tienen enfermedades crónicas, como la diabetes, la hipertensión o enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, causada por tabaco (EPOC).
Otros son enfermos inmunodeprimidos por un tratamiento, por una enfermedad autoinmune o hematológica, o por un trasplante. En estos casos las infecciones son más difíciles de curar, tienen una tasa de mortalidad alta y pasan muchos días ingresados.
Los últimos años estuve en una unidad cardiológica, donde se atienden post operados cardiacos, por sustituciones de válvulas y/o revascularización de las arterias coronarias, trasplantes y enfermedades cardiovasculares agudas.
Los más difícil del oficio, al menos para mí, es hablar con los pacientes, cuando están conscientes, y con los familiares.
Decirle a un paciente, que se está asfixiando, que hay que dormirle para ayudarle a respirar, y que todo va a salir bien, es lo peor de la profesión. Sabemos que en algunos casos no se volverán a despertar y siempre he tenido la duda sobre si obtener el consentimiento del propio paciente es adecuado. En todo caso, salvo que sea una situación no planificada, donde no se puede esperar, hablar con la familia es obligatorio.
Hay todo tipo de familias. Los que confían en los médicos y los que te miran incrédulos y sin entender nada, por muy estudiados que sean. Cuando son muchos familiares, o el enfermo no evoluciona bien, la cosa se complica. Hay gente que critica lo que le ha dicho otro médico, o no le gusta como lo trata una enfermera.
Aunque hay un médico responsable durante las mañanas no siempre informa el mismo, por los permisos y los días salientes de guardia.
Por otra parte, los médicos no siempre opinan igual sobre el tratamiento que recibe el paciente, a pesar de los debates en las sesiones clínicas, ni tienen la misma edad, experiencia y nivel de optimismo. Si alguien crea unas expectativas positivas, y otros no, el conflicto está servido. En ocasiones los familiares piden que les informe otro médico o que cambie el responsable y en otras son los médicos los que piden cambiar de enfermo.
Cuando son pacientes jóvenes la situación es dramática. Ver que un enfermo evoluciona mal, hagamos lo que hagamos, es doloroso. Solo cierto desapego emocional hace soportable esas situaciones durante años. Sospecho que el desapego y la ansiedad, si no se gestionan bien, se transmite a los familiares.