En junio de 1989 me fui a Londres, a cursar un máster en planificación y financiación sanitaria. Estaban de moda los másteres de gestión, a falta de una especialidad en la materia, y eran útiles si querías tener méritos para ocupar puestos de dirección en los centros sanitarios.
Londres era un punto de referencia privilegiado en esta materia. El sistema nacional de salud británico era el modelo defendido por los progresistas e inspiró nuestra Ley General de Sanidad.
El master estaba organizado por la London School of Economics and Political Science (LSE) y la London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), y el título lo expedía la Universidad de Londres. Las dos escuelas están a menos de media hora andando la una de la otra.
En aquel momento se impartían los módulos de epidemiología e investigaciones sanitarias en la LSHTM, y sociología de la medicina y economía de la salud en la LSE.
Previamente hice un curso de inglés en el King College, durante unos tres meses. Me alojé un tiempo con unos jóvenes ingleses, lejos del centro, y posteriormente en una de las residencias de la LSE, la Butler’s Wharf Residence. Estába localizada cerca de la torre de Londres, en el lado sur del rio, y atravesaba el puente todos los días para asistir a las clases. Nunca había vivido cerca de un rio y desde luego compensaba un poco la ausencia del mar.
Los compañeros del curso procedían de varios países, tanto desarrollados como en vías de desarrollo, y tenían distintas titulaciones e intereses profesionales. Algunos trabajaban en organizaciones internacionales, una opción interesante que había pasado por mi pensamiento durante un tiempo y que terminé desechando, para conseguir una plaza fija en el hospital del Pino. La ansiada plaza fija, que garantizaba los garbanzos.
La residencia era un conjunto de apartamentos para cuatro personas, con una cocina y baño común.
Vivía con un alemán, con el que salía ocasionalmente de copas, un francés y un hindú. También salía con unas canarias que estudiaban en la ciudad.
Aprovechaba los fines de semana para conocer los mercados, los parques, las catedrales y los museos, atravesando el rio por los diferentes puentes. También acudía de oyente a algunos seminarios de grupos izquierdistas, los trotskistas eran fuertes allí, y de los defensores del socialismo de mercado.
Estudiaba en las bibliotecas de las facultades, que a mis ojos eran impresionantes. Teníamos mucho que estudiar, ya que había que realizar múltiples trabajos escritos(essays) durante el curso, además de un examen final.
Salvo la epidemiología, que se cursaba en medicina, las otras materias eran nuevas para mí.
La economía de la salud se basaba en un modelo critico de la economía de mercado, definiendo sus fallos, en relación con el modelo teorico perfecto, así como las especificidades de las actividades sanitarias.
La inestabilidad de los ciclos económicos (las crisis y el desempleo masivo), la existencia de bienes públicos, las externalidades, la competencia imperfecta, por la existencia de monopolios, la falta de información de los compradores y la distribución desigual de la renta eran materia de estudio.
Existen beneficios y costes de las actividades de producción y consumo individuales que afectan al conjunto de la sociedad, y que habitualmente no se tienen en cuenta en el precio. Las llamadas externalidades.
El problema de distribución, de las diferencias de salud y de asistencia sanitaria según los ingresos, es el más visible del capitalismo. Los más pobres viven menos años y con peor salud, y reciben peor asistencia sanitaria, si se deja al mercado funcionar sin control.
La sociedad está estratificada de múltiples formas, por sexo, edad, color de la piel, idea, o en relación con la situación en el sistema productivo, la clase social. Yo estaba acostumbrado a visión marxista de las clases sociales entre los que controlan los medios de producción y los que solo tienen su fuerza de trabajo, que venden por un salario, cuando tienen suerte.
Leíamos muchos estudios basados en la clasificación socioeconómica, ocupación y niveles de renta y sus consecuencias sobre la salud y longevidad. En este sentido, la expectativa de vida libre de discapacidad era la principal medida de referencia.
La existencia de fallos en el mercado justificaría la intervención pçublica. No se necesitaría un estado socialista, ni la sustitución de la economía privada por una economía estatalizada. Bastaría con intervenir adecuadamente para corregirlos. Otra cosa es que sea factible, eficaz y cuente con apoyo ciudadano.
El sistema nacional de salud británico se puso en marcha en 1948, junto con la mayor parte de la seguridad social, obligatoria, basada en contribuciones, cuando gobernaba el partido laborista.
La filosofía inicial del NHS era la de un sistema integral de prevención y asistencia a toda la población, pagado con los impuestos (y una contribución menor de la seguridad social), y con la provisión pública.
Para ello se nacionalizaron más de 1.000 hospitales dependientes de organizaciones sin ánimo de lucro, que se financiaban con donaciones y facturación a los pacientes con medios económicos, y 540 hospitales de los gobiernos locales, financiados con impuestos, y que también cobraban a los que no estaban cubiertos por la ley de los pobres (Poor Law), como nuestra beneficencia.
Los médicos generales (general practicioner), que prestaban sus servicios a la población protegida por un seguro (de 1911) que no cubría los familiares dependientes del asegurado, ni la atención hospitalaria, pasaron a prestar servicios a toda la población.
Estos profesionales trabajaban en sus consultas privadas y en los pequeños hospitales, donde realizaban procedimientos médicos y quirúrgicos, sin suficiente control de cualificación o competencia.
Durante el periodo que va desde 1939 a 1946 se discutieron otros planes. La ley se aprobó en 1946 y en el periodo para su puesta en marcha, se hicieron muchas concesiones a los médicos, que se oponían, en su gran mayoría, a los planes del gobierno (lo mismo pasó en España cuando se puso en marcha la seguridad social)
Se mantuvo el estatus de los General Practitioners (GP) como profesionales independientes, no asalariados, renunciando a los centros de salud, previstos inicialmente, y se permitió a los especialistas, consultans, compatibilizar la práctica pública y privada, participar en la gestión de los hospitales y atender pacientes privados en los mismos, sin límite en sus honorarios. Esos pacientes, obviamente se saltaban las listas de espera.
En lugar de una sola autoridad administrativa, que integrara los servicios preventivos y curativos, se crearon tres, dependientes del ministerio de sanidad y seguridad social. Todas las reorganizaciones posteriores han girado sobre este asunto.
Se mantuvieron en las autoridades locales las competencias de salud pública, vacunaciones, servicios infantiles, matronas y enfermeras comunitarias.
Los medicos generales (GP) dependían de unos comités ejecutivos, que los contrataba y pagaba, y que decidían donde se podían abrir nuevas consultas, que estaban desigualmente distribuidas, muchas en las zonas ricas y pocas en las zona pobres y rurales.
Los contratos exigían la atención de 24 horas, otro foco de debate y problemas; ahora se permite la contratación de empresas específicas para la atención entre la seis de la tarde hasta las nueve del día siguiente. Los GP pueden optar por contratar empresas o médicos independientes u ocuparse ellos mismos de esa atención.
También dependían de estos comités los dentistas, los farmacéuticos y los optometristas.
En cuanto a los hospitales la mayoría pasaron a depender de autoridades regionales, de nueva creación, menos los hospitales universitarios, teaching hospitals, que lo hacían directamente del ministerio. Estos hospitales, la mayoría de los grandes hospitales de Londres, eran «voluntary hospitals», organizaciones sin ánimo de lucro, una fórmula más extendida en el mundo anglosajón que en España.
Aunque la idea inicial era que los servicios fueran gratuitos, en todas las circunstancias, se introdujeron copagos para servicios dentales y gafas desde el año 1951, por el imprevisto aumento de los gastos.
El debate dividió al partido laborista, entre partidarios y detractores de los copagos, y motivó la dimisión del ministro de sanidad, el arquitecto del NHS, Aneurin Bevan, que defendía la necesidad de aumentar el gasto para atender las múltiples necesidades existentes en ese momento, y en el futuro.
Descartaba los otros dos escenarios: abandonar la idea de un servicio sanitario gratis para toda la población, o la introducción de copagos.
Bevan era también consciente, y se quejaba, del papel de los médicos y su filosofía de no preocuparse por el gasto, que se agravaba por ser profesionales independientes, que prescribían y enviaban a los pacientes al especialista hospitalario a su criterio.
La financiación pública de los servicios coexistía con un sector privado minoritario, basado en seguros contratados por las empresas, y en el pago individual de la asistencia médica.
Este modelo sanitario se conoce también como modelo Beveridge. William Beveridge (1879-1963), fue un controvertido economista y político, de ideas liberales, que había sido director de la LSE desde 1919 a 1937 y que dirigió una comisión para estudiar los problemas de la seguridad social durante la segunda guerra mundial, publicando su «Informe al Parlamento sobre seguros y servicios conexos», en diciembre de 1942; una parte importante de las propuestas se convirtieron en ley en 1946.
Algunos autores creen que este informe sentó las bases del estado de bienestar, aunque otros no le reconocen esa importancia. El mismo Beveridge declaró que ese término, estado de bienestar, entendido como que el estado esté obligado a dar al ciudadano todo el bienestar que necesite, no aparecía en el informe, y no era su objetivo.
Lo suyo era un nuevo contrato social, que procurara garantizar unas pensiones decentes, una vivienda accesible, un sistema sanitario público, y una educación para todos. Un sistema que compitiera con el mundo comunista, llamado más tarde “socialismo real”.
EL MERCADO INTERNO Y LA COMPETENCIA
En 1989 gobernaban los conservadores de Thatcher, que habían ganado las elecciones de 1979, 1983 y 1987, con un programa privatizador y antisindical.
El libro blanco “Working for Patients” ocupaba el debate sobre el futuro del NHS, tanto en la opinión pública como en nuestras clases.
Comenzaba el desmantelamiento del modelo tradicional del NHS inglés, aunque ya entonces era habitual la contratación externa de servicios (similar a lo que pasó en España con los conciertos desde la puesta en marcha de la seguridad social).
La propaganda sobre la supuesta falta de eficiencia de la provisión pública, y la defensa del mercado, y la búsqueda del beneficio, ha sido una característica permanente de los círculos neoliberales, con el objeto de privatizar tanto la provisión como el aseguramiento.
La primera etapa de la reforma se centraba en la creación de lo que llamaban un mercado interno, separando la financiación y la provisión públicas, aunque manteniendo la gratuidad en el momento de usar los servicios, salvo los copagos ya existentes.
A tal efecto, se han ido creando, a partir de 1990, órganos, con distintos nombres y composición, a los que se ha atribuido la contratación de los servicios hospitalarios, comunitarios y de atención primaria, manteniendo en los servicios centrales solo la contratación de algunos servicios especializados.
Estos entes no podían adjudicar sin más los contratos a los centros públicos, estando obligados sacarlos a concurso, permitiendo a las empresas privadas obtener los mismos.
En la composición de estos comités de planificación, negociación y contratación han participado de forma mayoritaria los GPs, salvo en el periodo de gobierno laborista de 1987, cuando fueron mayoría los gestores profesionales.
En la atención primaria, se ha estimulado la unión de médicos generales , con al menos dos socios, y la participación de empresas privadas, con médicos asalariados.
Los hospitales se convirtieron en fundaciones, unas llamadas NHS Trust y otras Foundation Trust(FT) con mayor o menor autonomía, obligándoles a competir entre ellos y con los centros privados. En el caso de los Fundation Trusts se les permitía obtener hasta el 45 % de sus ingresos atendiendo pacientes privados.
Se han privatizado servicios médicos, sobre todo de laboratorio, radiología y consultas de especialistas, además de los de mantenimiento, limpieza, lavandería y cocina.
La mayoría de los nuevos hospitales se han construido por empresas privadas, a las que se les adjudicaba también el mantenimiento de los edificios. La devolución de los costes de la construcción, con intereses muy elevados, y el monopolio del mantenimiento, han endeudado e hipotecado el sistema.
Esa política privatizadora ha aumentado las listas de espera, la falta de personal, las desigualdades en el acceso y las quejas de los ciudadanos, e impulsado la contratación de seguros privados por los sectores más pudientes.
Según algunos estudios los cambios han coincidido con un empeoramiento de los indicadores de salud, aunque no está claro si es solo por la mala calidad de los servicios o por el deterioro de las condiciones de vida de las clases populares.
El gobierno laborista actual ha comezado su propia reforma, impulsando un plan a diez años vista, con tres objetivos generales: el primero, desplazar los cuidados de los hospitales a la medicina extrahospitalaria, impulsando centros polivalentes de barrios, con capacidades diagnosticas, terapeuticas, y servicios de urgencia, agrupando profesionales médicos, de enfermería y otros perfiles sociales. Se impulsaría tambien la capacidad de prescribir de las enfermeras y farmaceuticos en los mismos.
En segundo lugar, digitalizar el sistema permitiendo no solo que el paciente pueda conseguir una cita, sino también la elección del proveedor, las consultas no presenciales y el control remoto.
Y por último se pretende utilizar la genomica, la Inteligencia Artificial y otras tecnologías predictivas como base de una prevención individualizada, utilizando el perfil de riesgo, desde el nacimiento, para influir en el comportamiento y estilo de vida de los ciudadanos.
Según el plan, estos tres objetivos, que se acompañan de los correspondientes cambios organizativos y financieros del actual NHS, conduciran a mejorar los resultados de salud de la población, aumentar el poder y la satisfacción de los ciudadanos y controlar los costes.
Es como volver a las creencias utopicas de sus creadores, confiandolo todo a las nuevas tecnologías, a la competencia entre proveederos y profesionales, y al aumento de la participación de las empresas privadas en el sistema, abriendo las puertas a la entrada del capital público en el accionariado de las más «innovadoras».
VUELTA A CANARIAS
En junio de 1990, después de realizar los exámenes finales del máster aterrice en Tenerife Sur. Al día siguiente nos examinábamos, cinco personas para seis plazas de intensivista, cuatro en El Pino y dos en la Candelaria. Obtuve la plaza fija, mi preciada meta.
Volví de nuevo a Londres en 1992, a conocer un hospital, el Saint Georges, que ya en ese momento era una fundación.
Me alojaba en una habitación de mala muerte en un hospital geriátrico dependiente del mismo.
El programa de intercambio de tres meses que se llamaba HOPE, y me mantenían el salario del hospital. Recorría distintos servicios, fundamentalmente los generales del hospital, viendo las instalaciones, hablando con los jefes y leyendo papeles.
Al final del programa tenía que explicar a los que organizaban el programa lo que teníamos en España y comparar con lo que había visto.Lo que más me sorprendió fue la importancia de la fisioterapia, en comparación a lo que conocíamos por aquí.
También estuve en EE. UU., visitando, más bién mirando lo que hacían y leyendo protocolos, en la unidad de cuidados intensivos de la Clínica Mayo, en Rochester, Minnesota, y en el MAS General, en Boston. Creo que esta es la ciudad más bonita que he visitado. También comprobé que las enfermeras y los terapistas respiratorios eran un pilar básico de los cuidados intensivos.
LA CAIDA DEL MURO DE BERLIN
El 9 de noviembre de 1989 cae el muro de Berlín y comienza el fin de la Unión Soviética, que desaparece formalmente en 1991. La discusión sobre como pasar de una economía estatal a una privada se pone sobre la mesa.
Aunque nosotros no eramos prosovieticos el final del «socialismo real», por causas internas y descontento popular, ponía en cuestión el futuro de cualquier tipo de socialismo, aunque para algunos el modelo a seguir era China.
En relación con este debate reproduzco lo que dice ERIC HOBSBAWM, en su obra Historia del siglo XX, publicada en 1998.
“Una cuestión distinta es en qué medida el fracaso del experimento soviético pone en duda el proyecto global del socialismo tradicional: una economía basada, en esencia, en la propiedad social y en la gestión planificada de los medios de producción, distribución e intercambio.
Que un proyecto así es, en teoría, económicamente racional, es algo que los economistas aceptaban ya antes de la primera guerra mundial, aunque, curiosamente, la teoría correspondiente no fue desarrollada por economistas socialistas, sino por otros que no lo eran. Que esta economía iba a tener inconvenientes prácticos, aunque sólo fuese por su burocratización, era obvio. Que tenía que funcionar, al menos en parte, de acuerdo con los precios, tanto los del mercado como unos «precios contables» realistas, también estaba claro, si el socialismo había de tomar en consideración los deseos de los consumidores y no limitarse a decirles lo que era bueno para ellos. De hecho, los economistas socialistas occidentales que reflexionaban sobre estas cuestiones en los años treinta, cuando tales cosas se discutían con toda naturalidad, proponían la combinación de planificación, preferiblemente descentralizada, y precios.
Naturalmente, demostrar la viabilidad de esta economía socialista no supone demostrar su superioridad frente a, digamos, una versión socialmente más justa de la economía mixta de la edad de oro, ni mucho menos que la gente haya de preferirla”.
LAS ELECCIONES DE 1989 EN ESPAÑA
En España, se celebraron de nuevo elecciones generales en noviembre de 1989, y el PSOE se quedó a un diputado de la mayoría absoluta, que son 176. Los diputados de Herri Batasuna se ausentaron durante toda la legislatura y gobernó sin problemas.
En cuanto a Canarias, ATI, un partido insular de Tenerife, consigue un diputado y dos senadores. Asamblea Majorera y Agrupación Herreña un senador cada una.
Ese mismo año Rodenas abandonó el PUCC, que se disolvió creando la Unión de Nacionalistas de Izquierda, en la que seguía afiliado. El radicalismo democrático y el canarismo no independentista eran sus señas de identidad. El peso de la realidad, como sin darnos cuenta, acabó con las ideas de la revolución socialista de la mayoría de los militantes. Ya éramos mayores.
De vuelta a Las Palmas continué con el activismo sindical y político. El día 3 de septiembre de 1990 creamos el Sindicato Canario de la Salud, con el objeto de presentarnos a las elecciones sindicales y tener influencia política en el sector.
El Sindicato Obrero Canario había sufrido varias escisiones y lo considerábamos demasiado escorado al obrerismo y al nacionalismo como para poder aglutinar al personal médico y de enfermería.
Estábamos en contra de los sindicatos profesionales de médicos y enfermeros, aunque estos acudían juntos a las elecciones y eran mayoritarios. Queríamos sindicatos donde todos los profesionales de la sanidad se sintieran comodos. Obtuvimos una buenos resultados.