Las críticas al Servicio Naciona de Salud (NHS) estuvieron centradas, desde los primeros años, en su coste, superior a lo que se pensaba cuando se creó, y a la percepción de que se derrochaban recursos, de que era ineficiente, un pozo sin fondo.
Sin embargo, según el informe de la comisión parlamentaria establecida para estudiar el asunto, a iniciativa del gobierno conservador, el llamado “Informe Guillebaud”, divulgado en 1956, el crecimiento del gasto, descontada la inflación, era inferior al de otros servicios públicos.
Este informe también consideraba indeseable el copago sobre gafas y servicios dentales, no así sobre los medicamentos.
El gobierno de Churchill, que llegó al poder a finales de 1951, tenía como principal objetivo revertir las nacionalizaciones impulsadas por los laboristas.
Una de las críticas más fundamentadas al modelo, apareció en 1972, cuando A.L Cochrane publica su libro de análisis del funcionamiento del Servicio Nacional de Salud (NHS), con el título de “Eficacia y eficiencia de los servicios sanitarios. Reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios”, que, ahora releo. Lo había leído por primera vez en 1987, en una edición en español de 1985.
Cochrane (1909-1988) fue un médico escoces, voluntario en la guerra civil española y prisionero de guerra de los alemanes en Salónica y en Hlsterhost, en Alemania, durante cuatro años.
En sus memorias (One Man’s Medicine) explica la participación de los voluntarios del comité de ayuda médica a España en la guerra civil. En ese momento aún era estudiante. Estuvo desde el comienzo de la guerra hasta mediados de 1937, cuando el gobierno ingles decidió que los estudiantes debían volver a Inglaterra a terminar sus estudios. Se licenció como médico en 1938 y se alistó en el ejército, siendo capturado en Creta en 1941.
Su trato directo con los mandos alemanes de los campos, donde ejercía como médico, con los problemas de salud de los prisioneros, y con las autoridades y tropas del ejército ruso tras la liberación, marcaron su visión sobre a eficacia de la medicina y sobre la política. Se definía asimismo como antifascista.
Después de la guerra se especializo en salud pública en la London School of Hygiene and Tropical Medicine, y trabajó como director de diversos proyectos epidemiológicos. Ocupó también importantes cargos universitarios.
En el libro, una joya de 100 páginas, y que tuvo gran audiencia, plantea la evaluación en términos de costes y beneficios sociales, de entradas(inputs) y salidas(outputs).
El análisis se realiza en términos de eficacia, eficiencia e igualdad. Define la eficacia como el efecto positivo de una acción para alterar el curso natural de una enfermedad.
La eficiencia como el uso optimo de los recursos para obtener los resultados, y la igualdad para dar cuenta de otros aspectos, como las diferencias entre regiones, entre hospitales de agudos y crónicos, entre distintas enfermedades, y “añadir un poco de humanidad a mi orientación”. Estos términos no eran nuevos en la literatura.
Según Cochrane el principal beneficio del modelo público es la tranquilidad de saber que puedes ser atendido sin tener que preocuparte de los costes del tratamiento, con independencia de la raza, el género, la edad, la situación económica o el sitio donde vivas.
Es difícil poner números a estos beneficios, afirmaba. Habría que valorar también el beneficio para los que no pueden cuidar de sí mismo, el beneficio sobre la igualdad y el beneficio de las actividades curativas (de prevención, diagnóstico y tratamiento)
Era imprescindible demostrar la eficacia y eficiencia de las intervenciones médicas, y promover la medicina basada en la evidencia científica, a través de los ensayos clínicos randomizados a doble ciego, de los que dice no conocía durante sus años en los campos de concentración.
Consiste en comparar dos grupos similares, elegidos al azar, según determinados procedimientos estadísticos, y aplicar a uno el tratamiento que se quiere evaluar y a otro un placebo, con la condición de que ni los pacientes ni los médicos sepan que recibe cada cual.
Le preocupaba el SESGO en las mediciones, dado el uso predominante de las opiniones individuales en las valoraciones diagnósticas y terapéuticas.
Habla explícitamente de la necesidad de estudio de los errores médicos y su control. Y de su sesgo emocional a favor de la idea de un servicio nacional de salud (NHS,) reconociendo su falta de experiencia clínica, salvo la de los cuatro años en los campos.
Según él, el NHS podía ser considerado un cheque en blanco a las demandas de los pacientes y a las esperanzas de los médicos.
Dirige el análisis hacia los costes y beneficios de la curación por ser más fácil el estudio. Y centrado en el NHS como organización, ya que no se le podría atribuir los descubrimientos médicos (que sería un input externo) ni el aumento o disminución de la incidencia de las enfermedades, al menos de forma clara y directa.
Llama la atención sobre el aumento de las bajas certificadas, que serían un indicador de aumento de la morbilidad, o del beneficio del rol de enfermo, y la necesidad de distinguir la necesidad de reposo de la de unas vacaciones.
Le prestaba menos atención a las diferencias entre las clases sociales, aunque creía que “debería darse prioridad a encontrar qué tratamientos son eficaces, y después asegurar que estos tratamientos sean administrados de manera eficiente a todos los que los necesiten”.
Asimismo, estimaba que si había más dinero debería ser prioritario aumentar las pensiones a los mayores e invertir en los cuidados(asistencia), en lugar de a los servicios curativos.
Creía que sería inevitable la perdida de la libertad de los médicos, tanto clínica como de administración, creándose “protocolos” asociados a cada grupo de signos y síntomas, obligándoles a dar explicaciones de sus desviaciones, por encima o por debajo de los límites establecidos.
Defendía la concentración de los servicios especializados en pocos hospitales, para garantizar la calidad, y la limitación de la libertad de los grandes especialistas para decidir el equipamiento y la distribución de los presupuestos.
Asimismo, vislumbraba y creía necesario aumentar el papel de los médicos generales con más centros de salud, hospitales comunitarios y otras unidades especializadas, aumentando las consultas externas hospitalarias, disminuyendo la estancia hospitalaria y realizando procedimientos sencillos en las mismas. El hospital general sería más “intensivo”, con disminución del número o tamaño de los hospitales de distrito.
Es, sin duda, uno de los padres de la medicina basada en la evidencia, la principal respuesta profesional a las críticas en los años posteriores. En su opinión el inicio de la medicina experimental se sitúa en 1952 con la publicación de Daniels y Hill sobre la quimioterapia en la tuberculosis. Por supuesto existían muchos procedimientos eficaces antes de la introducción de los ensayos clínicos, pero otros no lo eran. Los antibióticos, la insulina y las vacunas, entre otros, eran eficaces, aunque estuvieran basados solo en estudios observacionales.
Sus críticas se apoyaban, en parte, en las primeras publicaciones de Thomas Mckeown (1912-1988), médico epidemiólogo y profesor de medicina social en la Universidad de Birmingham, sobre el aumento de población, que atribuía fundamentalmente a la disminución de la mortalidad y no al aumento de la natalidad. Se basaba en el análisis de los registros de mortalidad en Inglaterra y Gales en el periodo que va desde 1848 a 1971.
Su estudio atribuía la caída de la mortalidad de las enfermedades infecciosas a la mejora de la nutrición, secundaria al desarrollo económico, antes de que fueran introducidas medidas eficaces de salud pública, como las vacunaciones y la mejora del saneamiento, o terapéuticas, como los antibióticos.
Mckeown publicó en 1976 su obra “El papel de la medicina. Sueño, milagro o némesis”, donde abordaba en profundidad estos temas y sostenía sus tesis sobre el papel de la nutrición.
En el prólogo de la segunda edición, en 1979, matiza alguna de sus ideas iniciales, y recalca que sus conclusiones no disminuían la importancia de la labor médica, ya que los pacientes valoraban los cuidados y los beneficios de la asistencia, aunque fueran pequeños, mencionando también la mejora medioambiental y el comportamiento individual como elementos determinantes de la salud.
Su principal obra, «Los origenes de las enfermedades humanas», de 1988 (en español desde 1990), es una concreción de sus ideas sobre el desarrollo economico, la demografia y las causas de las enfermedades. En el prefacio explica su objetivo:
«Los hombres y los grandes movimientos: Leonardo y el Alto Renacimiento; Paster y el auge de la bacteriología. Los historiadores han escrito sobre las vidas y obras de Hipócrates, Galeno, Paracelso y Osler, pero no se han preguntado si los tratamientos de los grandes médicos beneficiaron a sus pacientes. Se han centrado en la descripción de acontecimientos significativos en la historia de la medicina, en lugar de examinar el papel que la medicina y otras influencias han desempeñado en relación con la salud humana. Incluso Sigerist, el distinguido historiador que reconoció la necesidad de ampliar los intereses de la historia de la medicina, no distinguió claramente entre lo que los médicos hacían y lo que lograban. En este libro he intentado reunir dos temas que generalmente se consideran por separado, pero que, a mi parecer, deben considerarse como partes relacionadas de un todo mayor. Un tema, la demografía histórica, se ocupa del estudio del tamaño de las poblaciones humanas; el otro, area relativamente descuidada de la historia de la medicina, se ocupa de los orígenes de las enfermedades y evalúa el papel que desempeñaron las influencias médicas y de otro tipo en los cambios pasados en la salud.
Si abres un libro de texto, cualquiera, de historia de la medicina e intentas averiguar cómo eran las condiciones de salud en la Francia rural del siglo XVIII, o qué significaba la enfermedad para la familia de un artesano en ese mismo período, por lo general no encontrarás información alguna. Sabemos mucho sobre los grandes descubrimientos médicos, pero muy poco sobre si se aplicaron o a quiénes.
Al escribir sobre estos temas o discutirlos en conferencias o seminarios, me he encontrado en contacto con dos grupos de personas esencialmente diferentes. El tema demográfico ha interesado principalmente a demógrafos e historiadores económicos, para quienes la relación entre el crecimiento demográfico y el desarrollo económico e industrial es un tema fundamental. Se han preocupado particularmente por la fase inicial de la industrialización en los siglos XVIII y XIX, y por las cuestiones de si la mejora de las condiciones económicas condujo a la expansión de la población, o si el crecimiento demográfico que impulsó la industrialización se debió a alguna otra causa esencialmente independiente. Sus intereses de investigación han llevado a los historiadores al estudio de la fertilidad y la mortalidad, y a lo que debería ser un punto en común con el historiador de la medicina: la evaluación de las razones de los cambios en la salud en el pasado.
Sorprendentemente, los historiadores de la medicina han dicho poco sobre la historia de la salud humana, principalmente, creo, porque consideraban que la explicación era evidente.
Desde el siglo XVII, el pensamiento médico ha estado dominado por el concepto del cuerpo como una máquina, cuya protección contra la enfermedad y sus efectos depende principalmente de la intervención interna. Se asumía que la mejora moderna de la salud se debía a los avances en el conocimiento médico aplicado mediante procedimientos clínicos preventivos y terapéuticos, y no se consideraba seriamente la posibilidad de que la salud se estuviera transformando por cambios profundos en las condiciones de vida. Por lo tanto,las historias de la medicina, al igual que las historias del arte, tienen dos temas principales: los grandes descubrimientos.
Este extracto del ensayo de Sigerist sobre «La historia social de la medicina» sugiere que, a pesar de su amplio concepto de historia de la medicina, no reconoció que los grandes descubrimientos no necesariamente, ni siquiera habitualmente,conllevaban beneficios inmediatos para los enfermos. Es importante saber que tres siglos y medio después del descubrimiento de la circulación sanguínea,el riesgo de sufrir un infarto es mucho mayor(debido al tabaquismo), y el riesgode morir por un infarto es solo un poco menor que en la época de Harvey»
El segundo grupo de personas con las que he estado en contacto, sobre todo desde la publicación de mi libro sobre el papel de la medicina, se entiende principalmente como médicos, aunque últimamente también ha incluido a sociólogos,economistas y otros interesados en las políticas de salud. Para ellos, el interés no ha radicado tanto en la interpretación histórica como en la importancia de las conclusiones para la medicina contemporánea. Para muchos médicos, el hallazgo de que la intervención médica tuvo poco efecto sobre la mortalidad antes del siglo XX no ha sido más que un respaldo académico a su propia experiencia.
Sin embargo, a otros les ha resultado difícil aceptar que el tratamiento de las enfermedades fuera menos eficaz que otras influencias, y algunos consideran que la discusión de estos temas es un ataque a la medicina clínica. No era esa la intención, y de hecho, mi propia conclusión es que, si bien la naturaleza de la contribución de la medicina es algo diferente de lo que antes se consideraba, no es menos importante. Paradójicamente, cuanto más sanos estamos, más vivimos, y cuanto más vivimos, más probabilidades tenemos de necesitar atención médica. En este libro he buscado encontrar un terreno más neutral y, para cambiar la metáfora, abarcar un panorama más amplio».
Fue criticado por los que atribuían el crecimiento de la población a un aumento de la fertilidad y por los que lo atribuían a las medidas higiénicas, como la depuración de aguas, la disponibilidad de retretes en las casas y otras medidas de salud pública, introducidas por las autoridades municipales a partir del siglo XIX.
El tercer autor destacado en el movimiento crítico del modelo médico fue Iván Illic, con su obra “némesis médica”, de 1976. En ella afirma que la medicina y los médicos producen más daño que beneficio, no solo por la falta de eficacia de las terapias sino por la medicalización de la sociedad y el monopolio profesional que acaba con la autoayuda de los ciudadanos.
Para Ilich, “la amenaza que la medicina actual representa para la salud de las poblaciones es análoga a la amenaza que el volumen e intensidad del tráfico representan para la movilidad, la amenaza que la educación y los medios de comunicación masiva representan para el aprendizaje, y la amenaza que la urbanización representan para la habilidad de construir una morada. En cada caso una gran empresa institucional ha resultado contraproducente”.
Para él, “la sirena de una ambulancia puede destruir las actitudes samaritanas de todo un pueblo”.
Cuesta atisbar que tipo de sociedad defiende, más allá de un anarquismo comunitarista donde todos se dedican a todo, sin profesionales especializados en distintas tareas. No queda claro si las apendicitis, por poner un ejemplo, se tienen que operar y quien debe hacerlo. Según dice en la introducción del libro “solo la gente que ha recobrado la capacidad de proporcionarse asistencia mutua y ha aprendido a combinarla con la destreza en el uso de la tecnología contemporánea, podrá también limitar el modo industrial de producción en otras áreas de importancia”.
En su análisis comienza negando la influencia de la medicina en la mejoría de la esperanza de vida, salvo algunos procedimientos como los anticonceptivos, la vacunación de infantes contra la viruela y las medidas sanitarias no médicas, como el tratamiento del agua y el drenaje, el uso de jabón y tijeras por las comadronas, y ciertos procedimientos antibacterianos e insecticidas, a los que niega la categoría de equipamiento médico.
El factor fundamental sería la mejora de la alimentación, citando a Mckeown y otros autores que sostenían la misma tesis, aunque Mckeown hizo hincapié en diferenciarse de Iván Illic en el prólogo de la segunda edición de su libro.
Distingue entre los tratamientos inútiles y los daños ocasionados por los médicos. Reconoce los beneficios de la antibioterapia en algunas enfermedades infecciosas, el tratamiento sustitutivo como la insulina en la diabetes, el tratamiento de la hipertensión maligna, algunos tipos de cirugía, la alimentación intravenosa y la transfusión en el tratamiento de los traumatismos y la eficacia de algún programa de cribado como el de cáncer de cuello vaginal. Menciona como estudio modelo el libro de A.I. Cochrane.
Illich llama yatrogenesis clínica al daño producido por las intervenciones médicas. Incluye a los medicamentos y a las intervenciones diagnósticas y quirúrgicas. Esta crítica es tan vieja como la medicina. Escritores, pensadores y muchos médicos lo han denunciado a lo largo de la historia. No solo como un problema de incompetencia profesional sino de efectos secundarios asociados intrínsicamente a los medicamentos, y daños asociados a otras terapias comunes, ejemplificadas en el uso de la sangría, como remedio para todo, hasta finales del siglo diecinueve.
El desarrollo de una medicina más invasiva lleva consigo la posibilidad de producir más lesiones y muerte. La capacidad de curar está inevitable unida a la de dañar. Las demandas por daños eran ya elevadas en EEUU en los años sesenta. Illich alude también a la llamada medicina defensiva como fuente de procedimientos innecesarios. Una pescadilla que se muerde la cola. Al incidir solo en los daños producidos por los médicos y no los beneficios dibujaba un panorama desolador y alarmante.
Illich llama yatrogenesis social al daño que el modelo institucional de atención a la salud, monopolizado por los médicos, produce a través de la medicalización de la vida. Se manifiesta de múltiples maneras y supone una pérdida de autonomía personal para enfrentarse al dolor, la invalidez y la muerte. También al incremento del consumo de medicamentos y servicios sanitarios y del dinero dedicado a la sanidad, del que solo se beneficiarían los médicos, los seguros privados y las empresas en una suerte de envenenamiento colectivo.
Los servicios sanitarios contribuirían al aumento de la enfermedad en la sociedad cambiando nuestra idea del cuerpo, concebido como una máquina que se puede reparar y mejorar técnicamente. Muchos de los medicamentos se anuncian por la radio y la televisión y van dirigidos a aumentar el consumo de las personas sanas, con problemas de sueño, dolores musculoesqueléticos, depresiones reactivas, episodios de angustia etc. Problemas que no necesitarían medicamentos para resolverse.
La propaganda o información que la industria dirige a los médicos para aumentar la prescripción no tenía en las fechas que se escribió el libro ningún control. Tampoco lo había para la autorización de los medicamentos,
Sin embargo, afirmaba que “culpar a la industria farmacéutica de la adicción a los medicamentos prescritos es por tanto tan irrelevante como culpar a la mafia del uso de drogas ilegales. La actual pauta de consumo excesivo de medicamentos solo puede explicarse por una creencia que hasta ahora se ha desarrollado en cada cultura donde el mercado para bienes de consumo ha alcanzado un volumen crítico”. “En tal sociedad, la gente llega a creer que, en la asistencia a la salud, la tecnología puede cambiar la condición humana de acuerdo con casi cualquier diseño”.
Parece innegable que ese sueño existe. Nuestra creencia en el progreso de la tecnología médica es cada vez mayor, y sin duda estimula el consumo.
Otro concepto que utilizó fue el de yatrogenesis cultural, que sería una tercera dimensión de la “negación médica de la salud”. Se produciría “cuando la empresa médica mina en la gente la voluntad de sufrir la realidad”. No estamos dispuestos a tolerar ningún tipo de dolor y sufrimiento, y aceptamos cualquier tipo de remedio que nos ofrezcan.
Hay un capítulo final del libro dedicado a los remedios políticos que podrían facilitar la des medicalización y desprofesionalización de la salud.
No ahorra calificativos contra la “mafia medica” y la necesidad de limitar su poder. Sin duda se han dado pasos en ese sentido, y los derechos de los pacientes, el consentimiento informado y la segunda opinión son derechos reconocidos. Cosa distinta es su impacto en la relación médico paciente y en los resultados. La falta de información fehaciente y la dificultad para valorarla cuando existe es un problema incluso para el médico paciente.
Cuando decides si te operas o no o si te tomas una medicación necesitas la opinión de un médico. No puedes recurrir a un amigo/a bien informado o al presidente de la asociación de vecinos. Incluso a tecnología más simple necesita cierta especialización, y, por tanto, profesionalización.
El poder de los seguros médicos privados y universales es creciente, sobrepasados como están por los costes sanitarios. Evalúan y deciden los procedimientos que los profesionales llevan a cabo y autorizan los que pueden realizarse. Mas de cincuenta años después del libro los procedimientos diagnósticos no invasivos, los procedimientos quirúrgicos y los medicamentos útiles se han multiplicado en todas las áreas de la medicina, y con ellos los inevitables efectos nocivos.
Existe medicalización y aumenta cada día porque existen enfermedades, una población que ha envejecido y mayor prevalencia de discapacidades. Aunque es necesaria la prevención, el cambio de hábitos de vida, no siempre es posible.
Por otra parte, la promesa de una solución para cada problema del cuerpo derivado de malos hábitos o adicciones a través de medicamentos hace que la prevención individual pierda utilidad.
Negar a la población el uso de la tecnología útil para mejorar sus síntomas, o disminuir la mortalidad de las enfermedades que sufren, es indefendible. La alternativa de negar los servicios a todos los que lo necesitan conduce a mayor desigualdad.
Estos tres autores y sus libros establecieron el marco general de las discusiones posteriores en torno a la eficacia, eficiencia y equidad, el impacto sobre la salud y esperanza de vida de la población y las consecuencias negativas, en terminos de muertes y discapacidades, producidas por los errores médicos y la medicalización.
